介護記録の目的や書き方は?テンプレートはある?

みなさんの務める施設に、介護日誌(日報)があると思います。

介護日日誌とは、1日に起きた入居者様の特記事項をまとめた日記のようなものです。

特別何もなければ、「特変なし」や「皆様変わりなく過ごす」等 を記載します。

そんな介護日誌に関して本日は経験も踏まえてご紹介します。

介護記録の目的

介護記録とは一日の出来事や利用者の様子、行った介護サービスを文字として記録に残すものです。

介護記録にサービス内容を残しておくことは介護保険法に定められているので、必ず記録することにはなります。

介護記録の書き方

それでは実際に介護記録をどのように書くべきなのか?

これから順に解説します。

簡潔にまとめる

一日の記録を簡潔にまとめるように心がけてください。

初めに誰が何を行ったのかを書いておき、その後に詳しい経緯を書くようにしましょう。

専門用語や略語は極力控える

誰が読んでも理解してもらえるように専門用語や略語はなるべく避けるのが良いでしょう。

どうしても急いで記録しなければならないとき以外はわかりやすく記録に残すことを意識しておきます。

5W1Hを心がける

5W1Hはビジネスにおける基本です。

いつ、どこで、だれが、なにを、なぜ、どのようにを意識して書くことで格段に読みやすくなります。

注意点としては、誰が、誰に対してなど混同しないように明確にしておきましょう。

介護記録の経験談

私は今の施設に転職し、日報に記載しなければならない内容に差がありビックリしました。

例えば、嚥下の低下に伴い食事形態を変更した場合、前の施設ではその旨を日報に記載していました。しかし、今の施設では、口頭での申し送りや職員が伝達のツールとして使っている連絡ノートへの記入のみで日誌に記載しない職員が殆どです。

私は今の施設でも上記の事柄が起きた場合、日誌に記載しています。それに対して、上から辞めろ等の反応はありません。しかし、ケアマネはそういった情報を載せてくれるのは有難いと話していました。

人それぞれ感じ方が違うので、日報に記載される内容が異なってしまいます。つまり、記録者の感じる特記事項になってしまっているという事ですね。

なので、記録委員会等といった記録に特化した場を作り施設として統一した方がいいと思います。

確かに、何を特記事項にするかは人それぞれの感覚になってしまいますが、「食事形態変更」は日報に記載するように!!といった事例を一つ一つ作っていけば良いと思います。

日報に限らず、介護の仕事は職員の力量によって形が変わってしまうので、うちの施設はこうだからといったある程度の正解(マニュアル)が必要だと思います。

新人職員が日々感じる、指導者によって言うことが違うという、現場あるあるを少しでも解決したいです。